体調のご相談(印刷用)

この画面をA4サイズの用紙にプリントして下さい。

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 才
身長
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体重
 kg
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都道府県
市区郡町村・番地
マンション・ビル名
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体格
筋肉質 中肉 ヤセ型 水太り 脂肪太り
体質
普通 腺病質 疲れやすい 多汗症 冷え症
痛い 重い のぼせ めまい 頭汗
顔色
健康色 赤い 赤黒い 青い 青黒い
ヤニ目 涙目 充血目 視力が落ちる かすみ目
耳なり 耳だれ 難聴 外耳炎 中耳炎
鼻水 鼻づまり 頭重感 蓄膿症
○ アレルギー性鼻炎鼻水 鼻づまり くしゃみ    )
○ 鼻汁の色黄    )
口・舌・口唇
口臭 口が苦い
○ 口がかわく水が欲しい 欲しくない     )
○ 荒れる口中 荒れる(舌)     )
○ 舌の色赤     )
咽喉
痛む 腫れる つまる感じ 異物感 声がれ
息苦しい 扁桃腺が腫れやすい
首・肩・背
首筋がこる 肩こり 背部痛 背部がだるい
神経
神経質 不眠 不安 クヨクヨする 引っ込み思案
対話がきらい イライラする かんしゃく持ち 驚きやすい
睡眠
よく眠れる 旅先でもよく眠れる ぐっすり眠るのに眠い
不眠症 寝つきが悪い 眠りが浅くすぐ眼がさめる
寝不足で日中眠い ○ 睡眠時間 ( 約  時間 )
血圧
高い 低い 普通 ( 最高  最低  )
血行
貧血 のぼせ 出血しやすい 血尿 血便
痔出血 鼻血 はぐきの出血 眼の充血
浮腫
○ 浮腫全身 眼    )
○ 浮腫の出る時期1日中 生理時    )
○ 浮腫の弾力無    )
○ 指で押すとすぐ元に戻る 戻らない    )
首・肩・背
首筋がこる 肩こり 背部痛 背部がだるい
大便
硬い 軟便 普通 下痢便 血便
便通
スッキリ出る 残る感じがする 多い 少ない
○ 排便の回数 ( 1日  回 )
小便
赤みがかる 糖尿 蛋白尿 血尿 普通 近い
排尿
出にくい 排尿通 残尿感
○ 排尿の回数 (1日  回) ○ 夜間排尿の回数 回)
胃腸
胃酸過多 胃が弱い 胸やけする 胃が痛む つかえる
ぽちゃぽちゃ音がする 下痢をする ゴロゴロいう 吐き気
肺・気管支
カラ咳 息苦しい 風邪ひきやすい 肺虚弱体質
肺炎 痰が出る 喘息 痰のきれが悪い
肝臓部
肝臓が悪い 肝臓が悪いと言われたことがある
ムクミ 脂っこいものが食べられない 小便が赤茶に濁る
○ 肝臓部が張る こる 痛む 押すと痛む    )
腎臓部
小便が出にくい 排尿時疼痛 残尿感 血尿
蛋白尿 小便が近い 口が渇く
○ ムクミ手足 まぶた    )
婦人科
腹痛 腰痛 おりもの 調子が悪い
打身のあとが取れにくい
○ 生理中・後 関係なく    )調子が悪い
陰部・肛門
脱肛 外内痔 出血する 痔ろう かゆい
ただれ ○ 手術歴 
○ 痛む排便時に痛む いつも痛む    )
皮膚科
アトピー性 アレルギー性 皮膚炎 ニキビ(化膿性)
カサつく かゆい ○ 皮膚の色
末梢神経
手足痛 腰痛 その他
○ 冷え込み入浴すると調子が良い 入浴すると調子が悪い     )
内分泌
甲状腺 すい臓 副腎 前立腺 その他
全身
微熱 疲労倦怠感 盗汗 不眠 衰弱
精神不安 身体動揺感
病気になった時期
苦しい症状
今までにかかった病気